EG-Verdrag geeft lidstaten geen carte blanche bij planning extramurale gezondheidszorg

Contentverzamelaar

EG-Verdrag geeft lidstaten geen carte blanche bij planning extramurale gezondheidszorg

Vergunningen voor poliklinieken mogen niet worden gebaseerd op de behoefte aan zorg, als vergelijkbare groepspraktijken geen vergunning nodig hebben. Planning van extramurale gezondheidszorg mag op basis van een behoeftecriterium, maar dan moet de overheid wel systematisch en coherent te werk gaan. Anders ontstaat strijd met de vrijheid van vestiging in het EG-Verdrag. Dat heeft het EG-Hof bepaald in een eerste arrest over de planning van zorg vanuit het oogpunt van zorgaanbieders.

Op 10 maart 2009 heeft het EG-Hof arrest gewezen in de Oostenrijkse zaak Hartlauer over de communautaire inperkingen van de bevoegdheid van lidstaten om extramurale gezondheidszorg te plannen door middel van een vergunningvereiste.

Feiten
Hartlauer wil tandheelkundige poliklinieken vestigen in twee deelstaten van Oostenrijk. Hij krijgt echter niet de daarvoor benodigde vergunningen. Hij heeft namelijk niet voldaan aan het vereiste dat er in die deelstaten behoefte bestaat aan tandheelkundige hulp in aanvulling op de reeds bestaande hulp. Hartlauer meent dat deze behoefte-eis een verboden belemmering van de vrijheid van vestiging is. Hij wijst erop dat hij zich niet wil aansluiten bij het sociale zekerheidsstelsel, maar zich in een ander marktsegment te willen bewegen. Bovendien wijst hij erop dat voor groepspraktijken die vergelijkbaar zijn met poliklinieken geen vergunningseis geldt.

Soevereiniteit
Het Hof erkent dat het aan de lidstaten en niet aan de EU is om hun sociale zekerheidsstelsel in te richten. De lidstaten moeten dat stelsel echter wel inrichten met inachtneming van de EG-bepalingen inzake het vrij verkeer, waaronder de vrijheid van vestiging). Het is echter aan de lidstaat om te beslissen op welk niveau hij de bescherming van de volksgezondheid wenst te verzekeren en hoe dit dient te gebeuren.

Beperking
Het Hof herhaalt dat de vrijheid van vestiging in de weg staat aan een nationale regeling die de uitoefening van dat recht belemmert of minder aantrekkelijk makt. Het Hof stelt conform eerdere rechtspraak vast dat de vergunningseis en de voorwaarden die aan de vergunning worden gesteld een belemmering van de vrijheid van vestiging vormen. Vervolgens onderzoekt het Hof of deze belemmering objectief kan worden gerechtvaardigd.

Rechtvaardiging
Volgens Oostenrijk is het vereiste van een voorafgaande vergunning gerechtvaardigd om redenen van bescherming van de volksgezondheid. Op zich is dit volgens vaste rechtspraak een goede reden. Diezelfde rechtspraak vereist echter ook dat de beperkende maatregel geschikt is om het doel te bereiken en niet verder gaat dan noodzakelijk om dat doel te bereiken. Het Hof komt in dat verband met een noviteit. Het Hof geeft namelijk aan “dat infrastructuren voor ambulante zorg, zoals medische praktijken en poliklinieken, ook kunnen worden gepland” en dus een geschikt middel kunnen vormen om de volksgezondheid te beschermen. Eerder heeft het Hof deze redenering alleen gevolgd voor de planning van ziekenhuizen en nu dus ook voor extramurale zorg. Voorts erkent het Hof expliciet dat een lidstaat medische diensten zo kan organiseren dat hij voorrang geeft aan een stelsel van prestaties in natura zodat elke patiënt in het hele land gemakkelijk toegang heeft tot de diensten van artsen die zijn aangesloten bij het socialezekerheidsstelsel. Daarmee stelt het Hof zich feitelijk achter de hierover door Nederland ingediende opmerkingen.

Het Hof geeft echter twee redenen waarom de planning volgens de Oostenrijkse regeling geen geschikt middel is. Ten eerste streeft de Oostenrijkse regelgeving het doel van de bescherming van de volksgezondheid niet coherent en systematisch na. Het Hof wijst daarbij uitgebreid op het punt dat de met poliklinieken vergelijkbare groepspraktijken geen vergunning nodig hebben. Dit is in overeenstemming met de opmerkingen van de Nederlandse regering. Ten tweede is de discretionaire ruimte die de autoriteiten hebben zodanig ingekleed dat van objectieve criteria geen sprake is.

Toelichting
Hoewel het arrest vanuit Europeesrechtelijk perspectief niet zoveel verrassingen oplevert, heeft dit arrest wel politieke betekenis omdat voor eerst niet de patiënten centraal staan, maar de zorgaanbieders in verband met nationale planning.

Het Hof bevestigt de ruimte voor lidstaten om hun gezondheidszorgstelsels in te richten zolang ze een coherent en systematisch beleid voeren en non-discriminatoire, transparante objectieve criteria hanteren. Hoewel dit op het eerste gezicht geen probleem zou moeten opleveren, wijst de praktijk anders uit. Het gezondheidszorgstelsel is onderhevig aan complexe belangen die vaak tegenstrijdig zijn en waarbij de ‘schonende werking’ van het EG-recht in de praktijk een ondergeschikte rol speelt. Dit kan ten koste gaan van de samenhang van het beleid en de kwaliteit van wetgeving waarin die criteria worden vastgelegd. Moeizaam nationaal bereikte en daarmee politiek gevoelige compromissen kunnen vervolgens door toepassing van het EG-recht onder druk komen te staan.

De lidstaten huldigen het standpunt dat de organisatie van de gezondheidszorg een nationale aangelegenheid is. Een standpunt dat ook is vastgelegd in het EG-Verdrag. Marktwerking in de zorg in andere lidstaten heeft echter een positieve invloed op de marktwerking in Nederland. Immers, de markt houdt veelal niet op bij de grens. Nederland heeft dus belang bij een evenwichtige toepassing van de regels van de interne markt op gezondheidszorgstelsels in andere lidstaten. In het onderhavige arrest houdt het Hof op evenwichtige wijze rekening met beide belangen (interne markt vs. soevereiniteit).

Het Hof zet hiermee de lijn voort die het reeds eerder met betrekking tot het vrij verkeer van patiënten heeft ingezet. Die lijn komt overeen met het standpunt dat de Nederlandse regering in deze zaak heeft ingenomen, mede met het oog op de marktwerking in de zorg in Nederland. Marktwerking in de zorg in andere lidstaten heeft immers ook een positieve invloed op de marktwerking in Nederland. Immers, de markt houdt veelal niet op bij de grens. Nederland heeft dus belang bij een evenwichtige toepassing van de regels van de interne markt op gezondheidszorgstelsels in andere lidstaten.
Nederland kent geen vergunningseis voor intramurale of extramurale zorgaanbieders waarbij wordt gekeken of behoefte bestaat aan die aanbieders. Dat wordt aan de markt overgelaten.

Het arrest kan gevolgen hebben voor de onderhandelingen over het voorstel voor een richtlijn betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg. Een van de discussiepunten is daar immers in hoeverre lidstaten voorafgaande toestemming mogen eisen voor extramurale zorg die patiënten in een andere lidstaat ontvangen. Het arrest lijkt aanknopingspunten te bieden voor een compromis op dat punt.

De conclusie kan zijn dat het Hof ruimte geeft aan lidstaten om hun stelsels van gezondheidszorg in te richten, maar ze geen carte blanche geeft. De omstandigheden van het geval zijn bepalend voor de vraag of een lidstaat te veel ruimte neemt.