EU-Hof: medisch rapport van arts uit woonstaat mag geen voorwaarde zijn voor toestemming spoedeisende medische behandeling buiten woonstaat

Contentverzamelaar

EU-Hof: medisch rapport van arts uit woonstaat mag geen voorwaarde zijn voor toestemming spoedeisende medische behandeling buiten woonstaat
Voorafgaande toestemming voor een spoedeisende medische behandeling in een andere EU-lidstaat dan de woonstaat mag niet afhankelijk worden gesteld van de overlegging van een door een arts van de woonstaat opgesteld medisch rapport. Het bevoegde orgaan moet bij het verlenen van toestemming ook rekening kunnen houden met een second opinion van een arts die in een andere lidstaat dan de woonstaat van de verzekerde werkt. Dat is het antwoord van het EU-Hof op vragen van een Roemeense rechter.

Het gaat om het arrest van het EU-Hof van 6 oktober 2021 in de zaak C-538/19, ZY .

Achtergrond

In maart 2013 werd bij ZY, die in Roemenië woont en bij het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel is aangesloten, in een ziekenhuis in Roemenië tongkanker vastgesteld. Zijn behandelend arts heeft hem een spoedoperatie voorgeschreven, waarbij twee derde van zijn tong operatief zou worden weggenomen.

In april 2013 is ZY naar Wenen (Oostenrijk) afgereisd voor een tweede medische consultatie in een privékliniek. De diagnose werd bevestigd, maar gelet op het gevorderde stadium van de tongkanker werd een operatie niet wenselijk geacht. Er werd hem een (alternatieve) behandeling met radiotherapie, chemotherapie en immunotherapie aanbevolen waarvoor opname in het ziekenhuis noodzakelijk was. Die behandeling was even doeltreffend en had als voordeel dat zij geen handicap veroorzaakte.

Het verantwoordelijke Roemeense ziekenhuisfonds (“bevoegde orgaan”) heeft geweigerd om ZY de volledige kosten te vergoeden van de medische behandeling die ZY in Oostenrijk heeft gekregen. ZY had namelijk geen voorafgaande toestemming gekregen om een passende medische behandeling buiten Roemenië te mogen ondergaan.

Bij een verzoek om toestemming moet namelijk een medisch rapport worden toegevoegd waarin de diagnose en de te volgen behandeling worden vastgesteld. Dat rapport moet op grond van het Roemeense recht worden opgesteld door een arts van een universiteitsziekenhuis of eventueel van een provinciaal medisch centrum dat een tariefafspraak heeft met de Roemeense ziektekostenverzekeraar. In feite moet die arts dus aangesloten zijn bij het Roemeense openbare zorgverzekeringsstelsel. De arts die de behandeling van Z in Oostenrijk voorschreef was niet aangesloten bij dit stelsel.

ZY – en later zijn erfgenamen – hebben zich verzet tegen de beslissing van het ziektekostenfonds en verzocht om volledige vergoeding van de kosten van de medische behandeling van ZY in Oostenrijk. De procedure is uiteindelijk terechtgekomen bij een Roemeense rechter in hoger beroep. Die rechter vraagt het EU-Hof om een nadere verduidelijking van artikel 20 van verordening 883/2004 (hierna: EU-coördinatieverordening sociale zekerheid) en artikel 56 EU-Werkingsverdrag (vrij verkeer van diensten).

EU-Hof

Het EU-Hof brengt in herinnering dat het bevoegde orgaan van de woonstaat (bijv. het ziekenfonds) verplicht is om toestemming af te geven voor een medische behandeling in een andere lidstaat dan de woonstaat wanneer aan twee voorwaarden is voldaan. De medische behandeling moet (I) behoren tot de prestaties waarin wordt voorzien door de wetgeving van de woonstaat en (II) die behandeling kan niet in de woonstaat worden gegeven binnen een termijn die, gelet op de gezondheidstoestand van die persoon op dat moment en het te verwachten ziekteverloop, medisch verantwoord is ( artikel 20, lid 2, tweede alinea, EU-coordinatieverordening sociale zekerheid ). Artikel 20 van de EU-coördinatieverordening sociale zekerheid moet volgens het EU-Hof worden gelezen in het licht van artikel 56 EU-Werkingsverdrag , dat ook het recht omvat om (medische) diensten te ontvangen van dienstverrichters in andere lidstaten.  

Het EU-Hof oordeelt in de context van de tweede voorwaarde dat normaliter alleen een arts of een andere gezondheidswerker van het openbare zorgverzekeringsstelsel van de woonstaat kennis heeft van de beschikbaarheid van de behandeling in de woonstaat en de termijn waarbinnen die behandeling kan plaatsvinden. Een arts uit een andere EU-lidstaat dan de woonstaat kan echter wel een beoordeling maken van de gezondheidstoestand van de verzekerde persoon en het te verwachten ziekteverloop, alsook de voor zijn toestand passende medische behandeling.

Nationale wetgeving – zoals in dit geval de Roemeense wetgeving – mag volgens het EU-Hof daarom niet vereisen dat voorafgaande toestemming voor een medische behandeling in een andere lidstaat afhankelijk wordt gesteld van een medisch advies dat is uitgebracht door een arts die behoort tot het openbare zorgverzekeringsstelsel van de woonstaat. Het bevoegde orgaan (bijv. het ziektefonds) dient bij de procedure voor het verlenen van toestemming ook rekening te kunnen houden met een tweede medisch advies van een arts die praktiseert in een andere lidstaat en die een alternatieve medische behandeling voorschrijft.

De nationale rechter moet volgens het EU-Hof nagaan of ZY voldoet aan alle hierboven genoemde voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede alinea van de EU-coordinatieverordening sociale zekerheid . Indien de rechter vaststelt dat aan de voorwaarden is voldaan en het niet verkrijgen van toestemming voor een medische behandeling in een andere lidstaat uitsluitend te wijten was aan het feit dat het medisch rapport niet was opgesteld door een arts uit de woonstaat, hebben de erfgenamen van ZY recht op volledige vergoeding van de gemaakte ziekenhuiskosten. Het bedrag van de vergoeding is gelijk aan het bedrag dat het bevoegde orgaan normaal gesproken voor zijn rekening zou hebben genomen indien ZY wel een dergelijke toestemming had verkregen. 

Meer informatie: