C-538/19 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate et Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa

C-538/19 Casa Naţională de Asigurări de Sănătate et Casa de Asigurări de Sănătate Constanţa

Prejudiciële hofzaak

Zie bijlage voor de verwijzingsuitspraak, en klik hier voor het dossier van het Hof van Justitie (voor zover beschikbaar).

Termijnen: Motivering departement: 24 september 2019
Schriftelijke opmerkingen: 10 november 2019

Trefwoorden : socialezekerheidsstelsels; zorgverzekeraar;

Onderwerp :

- Artikel 56 VWEU;

- Verordening (EG) nr. 883/2004 van het Europees Parlement en de Raad van 29 april 2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels;

- Verordening (EG) nr. 987/2009 van het Europees Parlement en de Raad van 16 september 2009 tot vaststelling van de wijze van toepassing van verordening (EG) nr. 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels;

 

Feiten:

TS, UT en VU zijn de wettelijke erfgenamen (echtgenote en twee zonen) van ZY, die op 12.07.2014 is overleden. ZY woonde in Roemenië en was verzekerd bij het Roemeense ziekenfonds, beheerd door de twee verweersters. ZY werd gediagnosticeerd met een tumor in de tong. De Roemeense arts heeft aanbevolen om twee derde van de tong met spoed chirurgisch te laten verwijderen. ZY is voor een tweede medisch advies naar Oostenrijk gereisd waar chemotherapie werd aanbevolen vanwege de vergevorderde toestand van de tumor. ZY heeft gekozen voor de chemotherapie (omdat dit geen handicap veroorzaakte). Probleem in casu is de vergoeding van de behandelingen in Oostenrijk. Volgens verweersters is artikel 8 van de vergoedingsbepalingen van toepassing, waardoor die vergoeding plaatsvindt tegen het gangbare tarief in het Roemeense zorgverzekeringsstelsel, aangezien de patiënt geen voorafgaande goedkeuring heeft gevraagd. Verzoekers hebben bij de rechter in eerste aanleg een vordering ingesteld van €85.000,-. In de loop van de procedure heeft een van de verweersters €8.235,82 uitgekeerd. Voor verzoekers is dit slechts een gedeeltelijke betaling van het gevorderde bedrag. Op 24.10.2018 heeft de rechter in eerste aanleg het beroep ongegrond verklaard en geoordeeld dat verzoekers alleen recht hadden op gedeeltelijke terugbetaling (tot het bedrag dat was vastgesteld op grond van de nationale wetgeving). Verzoekers hebben hoger beroep ingesteld bij de verwijzende rechter aangezien het niet mogelijk was om voorafgaande toestemming voor de behandeling in Oostenrijk te verkrijgen, omdat deze behandeling enkel was voorgeschreven door de artsen in Oostenrijk.

 

Overweging:

Hoewel ZY de in Oostenrijk voorgeschreven behandeling mocht kiezen, stond de nationale regeling niet toe om voorafgaande toestemming te verkrijgen, omdat de behandeling niet was voorgeschreven door een arts die aangesloten was bij het Roemeense zorgverzekeringsstelsel. De verwijzende rechter betwijfelt daarom of het verschil tussen medische opvattingen als een beperking van het vrije verkeer van diensten kan fungeren, aangezien deze fundamentele vrijheid juist is erkend om de begunstigden in staat te stellen toegang te krijgen tot diensten van de hoogst mogelijke kwaliteit. Uitleg van het Unierecht door het Hof is noodzakelijk om te beoordelen of dat recht verenigbaar is met de nationale regeling.

 

Prejudiciële vragen:

1. Moet het feit dat de door een verzekerde aanvaarde behandeling alleen is voorgeschreven door een arts uit een andere lidstaat dan die waarin hij woont, terwijl de diagnose en het spoedeisende karakter van een behandeling zijn bevestigd door een arts in het kader van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waarin hij woont, echter met aanbeveling van een andere behandeling, ten aanzien waarvan de gekozen behandeling, die om relevante redenen door verzekerde is aanvaard, ten minste even doeltreffend is, maar het voordeel heeft dat hij geen handicap veroorzaakt, als dringende situatie worden beschouwd in de zin van punt 45 van het arrest in zaak C-173/09 , of als een objectieve belemmering voor een verzoek om toestemming op grond van artikel 20, leden 1 en 2, van verordening (EG) nr. 883/2004, op grond waarvan de kosten van een passende medische behandeling (ziekenhuisbehandeling) in een andere lidstaat dan die van de verzekerde volledig kunnen worden vergoed?

2. Indien de eerste vraag bevestigend wordt beantwoord, dient verzekerde nog om de in artikel 20, lid 1, van verordening (EG) nr. 883/2004 bepaalde toestemming te vragen om voor vergoeding in aanmerking te komen, indien hij na vaststelling van een diagnose en een behandeling door een arts van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waarin hij woont, om relevante redenen niet instemt met de behandeling maar naar een andere lidstaat reist voor een tweede medisch advies, dat echter een andere behandeling inhoudt, die ten minste even doeltreffend is maar geen handicap veroorzaakt, en overeenstemt met de eisen van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van diezelfde verordening, en verzekerde die andere behandeling aanvaardt?

3. Staan artikel 56 VWEU en artikel 20, leden 1 en 2, van verordening (EG) nr. 883/2004 in de weg aan een nationale regeling die enerzijds de verlening van toestemming door het bevoegde orgaan voor het ontvangen van een passende behandeling (ziekenhuisbehandeling) in een andere lidstaat dan die waarin verzekerde woont, afhankelijk stelt van een medisch rapport dat uitsluitend kan worden opgesteld door een arts die werkzaam is in het kader van het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waarin verzekerde woont, met akkoord van de hoofdarts van het bevoegde orgaan van die lidstaat, ook wanneer de door verzekerde om relevante redenen aanvaarde behandeling, namelijk dat die geen handicap veroorzaakt, alleen is voorgeschreven door een arts uit een andere lidstaat in het kader van een tweede medisch advies, en anderzijds binnen het zorgverzekeringsstelsel van de lidstaat waarin verzekerde woont geen toegankelijke en voorzienbare procedure biedt voor een doeltreffende medische analyse van de mogelijkheid om het tweede medische advies in een andere lidstaat uit te voeren?

4. Indien de eerste en de derde vraag bevestigend worden beantwoord, heeft verzekerde of hebben diens erfgenamen, indien de twee voorwaarden van artikel 20, lid 2, tweede volzin, van verordening (EG) nr. 883/2004 zijn vervuld, recht op volledige vergoeding van de kosten van de in een andere lidstaat verrichte behandeling, door het bevoegde orgaan van de lidstaat waarin verzekerde woont?

 

Aangehaalde (recente) jurisprudentie: C-173/09;

Specifiek beleidsterrein: VWS; JenV; SZW