C-120/95, Decker, en C-158/96, Kohll, arresten van 28 april 1998
Gerecht, datum arrest, partijen Hof van Justitie van de EG van 28 april 1998, zaak C-120/95, N. Decker tegen Caisse de maladie des employés privés en van 28 april 1998, zaak C-158/96, R. Kohll tegen Union des caisses de maladie
Sleutelwoorden Sociale zekerheid - ziektekosten - nationale regelingen die voorafgaande toestemming vereisen - verenigbaarheid - vrij verkeer van goederen - vrij verkeer van diensten
Feiten, redenering, dictum Feiten In twee procedures die de heren Decker en Kohll - beide van Luxemburgse nationaliteit - tegen hun ziekenfonds hebben aangespannen, hebben de Conseil arbitral des assurances sociales respectievelijk de Luxemburgse Cour de cassation het Hof van Justitie van de Europese Gemeenschappen om een uitspraak gevraagd, of nationale regelingen die de verlening van voorafgaande toestemming vereisen opdat in het buitenland gemaakte medische kosten vergoed kunnen worden, verenigbaar zijn met het gemeenschapsrecht. Decker had bij een opticien in Arlon (België) een bril gekocht, maar kreeg de kosten niet vergoed, omdat hij niet tevoren toestemming voor deze aankoop had gevraagd. In het geval van Kohll had zijn Luxemburgse arts de "Union des caisses de maladie" gevraagd om toestemming te verlenen voor een orthodontische behandeling van zijn minderjarige dochter in Trier (Duitsland). Deze aanvraag werd afgewezen op grond dat de behandeling niet spoedeisend was en in Luxemburg kon worden verleend. Deze maatregelen, die de vergoeding van de kosten van medische zorg in het buitenland afhankelijk stellen van de toestemming van een socialezekerheidsorgaan, zijn door het Hof getoetst aan de regels inzake het vrij verkeer van goederen en aan die inzake het vrij verrichten van diensten.
Het oordeel van het Hof De nationale socialezekerheidsstelsels zijn niet a priori onttrokken aan de verdragsbepalingen betreffende het vrije goederen- en dienstenverkeer. Wat de medische zorg betreft maakt het Hof dit duidelijk in de beide arresten. Een nationale wettelijke regeling die het recht op vergoeding van een bril en orthodontische behandeling afhankelijk stelt van de voorwaarde dat vooraf toestemming is verkregen om de bril in een andere lidstaat te kopen of een behandeling in een andere lidstaat te ondergaan, is in beginsel in strijd met het vrije goederen- respectievelijk dienstenverkeer. De rechtvaardigingen die op grond van het algemeen belang of de bescherming van de volksgezondheid worden aangevoerd voor het bestaan van toestemmingsvereisten om medische zorg in een andere lidstaat in te roepen, worden in casu verworpen.
De overwegingen van het Hof zijn niet uitsluitend gericht op brillen of tandregulatie. Het Hof spreekt in zijn overwegingen in het algemeen van "medische producten" als het gaat om het vrije goederenverkeer en van "medische hulpverleners" in het verband van het vrije dienstenverkeer.
Perspectief van de verzekerde De arresten hebben betrekking op de rechtspositie van de verzekerde tegenover het ziekenfonds bij de uitvoering van een wettelijke sociale ziektekostenverzekering. De hierna volgende analyse is daarom primair vanuit dit perspectief opgebouwd.
Communautair vs. nationaal toestemmingsvereiste Niet alleen op nationaal niveau bestaan toestemmingsvereisten. Ook op communautair niveau, in artikel 22 van verordening (EEG) nr. 1408/71, is het vereiste van voorafgaande toestemming opgenomen. Deze verordening, die de sociale zekerheidsstelsels van de lidstaten coördineert in het kader van het vrije verkeer van werknemers en zelfstandigen, is niet alleen van toepassing op migrerende werknemers en zelfstandigen of hun gezinsleden, maar op alle verzekerden in het kader van een nationaal stelsel van sociale zekerheid die over de grens medische zorg willen inroepen. De overwegingen van het Hof over de betekenis van artikel 22 van verordening 1408/71 maken duidelijk dat de bepalingen daarvan - in de uitleg die het Hof van Justitie daaraan nu heeft gegeven - in overeenstemming zijn met de bepalingen inzake het vrije goederen- en dienstenverkeer. Nationale toestemmingsbepalingen kunnen onverenigbaar zijn met het vrije goederenverkeer of dienstenverkeer, maar een gelijkluidende verordeningsbepaling is dit niet. De lidstaten mogen alleen niet gebruik maken van deze verordeningsbepaling in de zin waarin zij hun nationale toestemmingsbepaling uitleggen. Artikel 22 moet blijkbaar anders worden uitgelegd. Deze bepaling staat toe dat het vereiste van voorafgaande toestemming mag worden gehandhaafd voor behandelingen in een andere lidstaat die op grond van artikel 22 zouden moeten worden vergoed tegen het tarief dat in die laatste lidstaat geldt wanneer dat hoger is dan het tarief in de lidstaat van verzekering (arrest Decker, punt 28; arrest Kohll, punt 26). Ook mag de toestemming worden geweigerd wanneer de instandhouding van een essentiële zorgvoorziening of medische deskundigheid in die laatste lidstaat in gevaar zou komen (arrest Kohll, punt 51, zie ook hierna).
Het vrije goederenverkeer Het Hof neemt als uitgangspunt dat maatregelen van de lidstaten op het gebied van de sociale zekerheid die de afzetmogelijkheden van medische producten kunnen beïnvloeden en indirect de invoer ervan, onder de verdragsregels inzake het vrije goederenverkeer vallen (arrest Decker, punt 24). Toepassing van de Dassonville-formule ligt dan voor de hand: onderzocht moet worden of een regeling als de onderhavige de intracommunautaire handel al dan niet rechtstreeks, daadwerkelijk of potentieel, kan belemmeren (arrest van 11 juli 1974, Dassonville, 8/74, Jurispr. blz. 837, punt 5). Het Hof constateert dat het toestemmingsvereiste degenen die in Luxemburg sociaalverzekerd zijn ertoe aanzet, hun brillen eerder bij opticiens in het Groothertogdom dan in andere lidstaten te kopen en te laten monteren. Deze regeling belet de verzekerden weliswaar niet, de medische producten in een andere lidstaat te kopen, maar zij stelt de vergoeding van de in die staat gemaakte kosten wel afhankelijk van een vooraf verleende toestemming, zonder welke geen vergoeding mogelijk is. Voor de vergoeding van in de staat van verzekering gemaakte kosten is deze toestemming echter niet vereist. Een dergelijke regeling moet als een belemmering voor het vrij verkeer van goederen worden beschouwd, omdat zij de sociaalverzekerden ertoe aanzet deze producten eerder in het Groothertogdom dan in andere lidstaten te kopen, en derhalve de invoer van in deze staten gemonteerde brillen kan afremmen (arrest Decker, punt 36; zie ook arrest van 7 mei 1985, Commissie/Frankrijk, 18/84, Jurispr. blz. 1339, punt 16).
Rechtvaardigingen in het goederenverkeer Wat het goederenverkeer betreft ziet het Hof in casu geen enkele rechtvaardiging voor het toestemmingsvereiste uit een oogpunt van de bescherming van de volksgezondheid of het algemeen belang. De beheersing van de kosten van de gezondheidszorg kan volgens het Hof alleen als rechtvaardiging worden aanvaard, wanneer moet worden gevreesd voor een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel. Dat kan een dwingende reden van algemeen belang vormen waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan zijn. Echter, het financieel evenwicht van de Luxemburgse ziekenfondsverzekering wordt niet verstoord in geval van forfaitaire vergoedingen of vergoeding volgens de tarieven van Luxemburgse regeling. Ook het argument dat geen toezicht kan worden uitgeoefend op de kwaliteit van de medische producten wordt door het Hof verworpen. Wat betreft opticiens wijst het Hof erop dat de voorwaarden voor de toegang tot en de uitoefening van de gereglementeerde beroepen worden beheerst door de richtlijnen 92/151/EEG betreffende een tweede algemeen stelsel van erkenning van beroepsopleidingen, en 95/43/EG. Ook was de bril in casu voorgeschreven door een oogarts. Hieruit volgt volgens het Hof, dat bewaking van de kwaliteit van de in andere lidstaten afgeleverde medische producten geen rechtvaardiging uit volksgezondheidsoogpunt kan opleveren voor een regeling als in het hoofdgeding aan de orde is (arrest Decker, punt 45).
Door te spreken over medische producten in het algemeen verbreedt het Hof de draagwijdte van haar uitspraak tot buiten het onderwerp van de discussie, in casu brillen. Zo verwijst het Hof uitdrukkelijk naar eerdere rechtspraak over de aankoop van geneesmiddelen in een andere lidstaat, zoals aan de orde in de arresten van 7 maart 1989, Schumacher, 215/87, Jurispr. blz. 617, punt 20, en van 8 april 1992, Commissie/Duitsland, C-62/90, Jurispr. blz. I-2575, punt 18. Gelet op deze verwijzing moet worden aangenomen dat de geneesmiddelensector evenzeer wordt geraakt door dit arrest. Overigens gaf het Hof hiertoe al een voorzet in het arrest van 7 februari 1984, zaak 238/82 (Duphar) Jur. 1984, blz. 523, punt 21, door de regulering van het geneesmiddelenverbruik ter beheersing van de kosten van medische zorg toe te staan, op voorwaarde dat daarbij niet zou worden gediscrimineerd naar de oorprong van de geneesmiddelen.
Het moet er onder deze omstandigheden voor worden gehouden, dat niet alleen brillen en geneesmiddelen, maar in beginsel alle medische producten door het arrest Decker worden bestreken.
Het vrije dienstenverkeer Het Hof begint zijn redenering vanuit de constatering dat het voor de nationale rechter aanhangige geschil betreft een extramurale orthodontische behandeling in een andere lidstaat. Deze tegen vergoeding verleende hulp moet worden aangemerkt als een dienst in de zin van artikel 60 van het Verdrag, dat uitdrukkelijk melding maakt van de werkzaamheden van de vrije beroepen. Volgens de rechtspraak van het Hof verzet artikel 59 van het Verdrag zich tegen iedere nationale regeling die ertoe leidt, dat het verrichten van diensten tussen lidstaten moeilijker wordt dan het verrichten van diensten binnen één lidstaat (arrest Kohll, punt 33; arrest van 5 oktober 1984, Commissie/Frankrijk, C-381/93, Jurispr. blz. I-5145, punt 17). De in het hoofdgeding omstreden regeling belet de verzekerden weliswaar niet, zich tot een in een andere lidstaat gevestigde dienstverrichter te wenden, maar zij stelt de vergoeding van de in die staat gemaakte kosten wel afhankelijk van een vooraf verleende toestemming, zonder welke geen vergoeding mogelijk is. Voor de vergoeding van in de staat van verzekering gemaakte kosten is deze toestemming echter niet vereist. Een dergelijke regeling schrikt volgens het Hof de sociaalverzekerden af om zich tot medische hulpverleners in een andere lidstaat te wenden, en vormt zowel voor laatstgenoemden als voor hun patiënten een belemmering van het vrij verrichten van diensten (arrest Kohll, punt 36; zie ook arresten van 31 januari 1984, Luisi en Carbone, 286/62 en 26/83, Jurispr. blz. 377, punt 16, en 28 januari 1992, Bachmann, C-204/90, Jurispr. blz. I-249, punt 31).
Rechtvaardiging in het dienstenverkeer De rechtvaardigingen voor het toestemmingsvereiste uit een oogpunt van bescherming van de volksgezondheid en het algemeen belang zoals in casu opgeworpen door de lidstaten, worden door het Hof verworpen. Het Hof erkent dat een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel een dwingende reden van algemeen belang kan vormen, waardoor een dergelijke belemmering gerechtvaardigd kan zijn (arrest Kohll, punt 41). Echter, vergoeding van tandheelkundige hulp volgens de tarieven van het land van verzekering heeft volgens het Hof geen belangrijke invloed op de financiering van het socialezekerheidsstelsel (arrest Kohll, punt 42). Ook het argument betreffende het toezicht op de kwaliteit van de dienstverleners moet volgens het Hof worden verworpen, gelet op de gecordineerde en geharmoniseerde eisen die op het niveau van de gemeenschap worden gesteld aan medici en tandartsen.
Met betrekking tot de ter rechtvaardiging van het toestemmingsvereiste genoemde doelstelling, een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te handhaven, merkt het Hof op dat ofschoon deze doelstelling intrinsiek samenhangt met de financiering van het socialezekerheidsstelsel, zij nochtans onder de in artikel 56 van het Verdrag voorziene afwijkingen uit hoofde van de volksgezondheid kan vallen, voor zover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming (arrest Kohll, punt 50). Artikel 56 staat in de opvatting van het Hof de lidstaten toe, de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen te beperken, voor zover de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (arrest Kohll, punt 51).
Wel stelt het Hof hoge eisen aan deze rechtvaardiging. Aangetoond moet worden dat het toestemmingsvereiste noodzakelijk is om een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te verzekeren. Verder moet aannemelijk worden gemaakt dat de regeling onmisbaar is voor de instandhouding van een essentiële verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied (arrest Kohll, punt 52).
Onderscheid medisch product - medische dienst Gesteld kan worden dat de verrichtingen van een opticien evenzeer kunnen worden aangemerkt als een dienst en dat de zaak Decker dus evengoed over de boeg van het vrije dienstenverkeer had kunnen worden afgewikkeld. Wellicht heeft in de redenering van het Hof de vraagstelling van de verwijzende rechter een rol gespeeld. Denkbaar is ook dat het Hof hier een praktische benadering heeft voorgestaan. In de prijs van een bril zijn alle verdere kosten van de opticien verwerkt. Op de rekening van een orthodontist zullen de kosten van een beugel slechts een ondergeschikte post uitmaken.
Toch is het onderscheid niet zonder belang. Ten aanzien van het vrije dienstenverkeer heeft het Hof immers bij herhaling uitgesproken dat de artikel 59 EG-Verdrag horizontale werking heeft, dat wil zeggen in relaties tussen particulieren kan worden ingeroepen (zie bijv. arrest van 12 december 1974, zaak 36/74, Walrave en Koch, Jur. 1974, blz. 1405, punt 17). Daarmee zou bijgevolg de betekenis van het arrest Kohll worden verbreed tot ook particuliere verzekeringen.
Artsen en ziekenhuizen als dienstverrichters Niet alleen artsen als beoefenaar van een vrij beroep, maar ook ziekenhuizen in hun geheel worden door het Hof tot de dienstverrichters gerekend wier aanbod van medische zorg in beginsel niet mag worden gefrustreerd door een nationaal toestemmingsvereisten. Het Hof herinnert eraan dat de lidstaten krachtens de artikelen 56 en 66 EG-Verdrag weliswaar bevoegd zijn het vrij verrichten van diensten om redenen van volksgezondheid te beperken, maar deze bevoegdheid is niet gegeven om de sector van de volksgezondheid, als economische sector en vanuit het oogpunt van het vrij verrichten van diensten, aan het fundamentele beginsel van vrij verkeer te onttrekken (arrest Kohll, punt 46; arrest van 7 mei 1986, Gül, 131/85, Jurispr. blz. 1573, punt 17).
Stelsel van ziekenhuisvergunningen Het Hof vestigt er in de zaak Kohll uitdrukkelijk de aandacht op dat het om extramurale orthodontische behandeling gaat (arrest Kohll, punt 29, zie ook hiervoor, punt 9). In het kader van spreiding van gezondheidsvoorzieningen en kostenbeheersing kan een lidstaat ervoor kiezen de planning en spreiding van medische voorzieningen wettelijk te reguleren. In het wettelijke stelsel van ziektekostenverzekering kan de vergoeding van bepaalde vormen van medische zorg beperkt zijn tot zorg die is verleend door een ziekenhuis dat een vergunning heeft. Deze beperking kan mede zijn ingegeven door overwegingen van budget- en capaciteitbeheersing. Wanneer veel verzekerden ervoor zouden kiezen voor een verblijf in een ziekenhuis in andere lidstaten, zouden de nationale ziekenhuizen deels onbezet blijven, terwijl de kosten van personeel en voorzieningen even hoog blijven als bij een optimale bezetting. Dit betekent in beginsel een extra financiële last voor het stelsel. Volgens Advocaat-Generaal Tesauro moet wat deze sector aangaat worden aanvaard dat het onontbeerlijk is om vooraf toestemming te verzoeken en te verkrijgen (conclusie, punt 59). Dit, teneinde het financiële evenwicht van het stelsel onaangetast te laten en de instandhouding te verzekeren van een verzorging die vanuit financiëel en logistiek oogpunt voor eenieder toegankelijk is, dus ook voor degenen die zich niet willen verplaatsen, maar op de dichtstbijzijnde locatie alle passende behandelingen wensen te ondergaan.
Aangenomen mag worden dat het Hof deze situatie voor ogen heeft waar het spreekt over de aanvaardbaarheid van de beperking van de vrije dienstverrichting van artsen en ziekenhuizen, voor zover de instandhouding van een verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied essentieel is voor de gezondheid of zelfs het overleven van de bevolking (arrest Kohll, punt 51). Of daaraan de conclusie moet worden verbonden dat voor iedere ziekenhuisopname, of algemener, iedere intramurale behandeling in een andere lidstaat voorafgaande toestemming mag worden verlangd, staat niet zonder meer vast. Denkbaar is ook dat in ieder concreet geval een toets moet plaats vinden. Dit kan worden afgeleid uit de overweging van het Hof dat moet worden aangetoond dat het toestemmingsvereiste noodzakelijk is om een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen te verzekeren en onmisbaar is voor de instandhouding van een essentile verzorgingsmogelijkheid of medische deskundigheid op het nationale grondgebied (arrest Kohll, punt 52). In deze uitleg heeft het toestemmingsvereiste bijgevolg ook betekenis voor andere vormen van intramurale zorg dan alleen hoogwaardig specialistische zorg op een bijzonder gebied.
Alleen vergoedbare verstrekkingen Uit het samenstel van overwegingen kan worden afgeleid dat het moet gaan om medische producten en verrichtingen die in de lidstaat van verzekering vergoedbaar zijn. Zij moeten met andere woorden vallen onder dekking van de ziektekostenverzekering. Dit kan worden afgeleid uit de overwegingen dat de vergoeding van het product of de dienst wordt verlangd naar de nationale maatstaven in de staat van verzekering. Producten of diensten die buiten het pakket van de verzekering vallen, hoeven bijgevolg niet te worden vergoed.
