C-157/99, Smits en Peerbooms, arrest van 12 juli 2001
Datum arrest, zaaknummer, partijen HvJEG 12 juli 2001, zaak C-157/99, B. S. M. Smits, echtgenote van Geraets, tegen Stichting Ziekenfonds VGZ en H. T. M. Peerbooms tegen Stichting CZ Groep Zorgverzekeringen
Sleutelwoorden Vrij verrichten van diensten - Artikelen 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en 60 EG-Verdrag (thans artikel 50 EG) - Ziektekostenverzekering - Stelsel van verstrekkingen in natura - Overeenkomstenstelsel - Kosten van ziekenhuisopname in andere lidstaat - Voorafgaande toestemming - Criteria - Rechtvaardigingen
Betrokken departementen VWS, SZW, Fin, EZ, Jus, BZ
Beleidsrelevantie Verwezen wordt naar het binnenkort te verschijnen advies ten behoeve van de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.
Feiten, redenering Hof, dictum Smits, echtgenote van Geraets, die Nederlandse is en aan de ziekte van Parkinson lijdt, is zonder voorafgaande toestemming van haar Nederlandse ziekenfonds behandeld in een gespecialiseerde Duitse kliniek. Toen zij om vergoeding van de gemaakte kosten vroeg, weigerde het ziekenfonds dit, op grond dat in Nederland voldoende en adequate behandeling van die ziekte voorhanden was en de in Duitsland ondergane behandeling geen enkele meerwaarde had.
Peerbooms, die de Nederlandse nationaliteit bezit, was na een verkeersongeval in coma geraakt. In een Oostenrijkse kliniek onderging hij een speciale intensieve therapie, waarna hij uit zijn coma is ontwaakt. Peerbooms voldeed niet aan de voorwaarden voor toelating in twee Nederlandse instellingen die op experimentele basis dezelfde medische behandeling aanbieden (voor die behandeling komen in Nederland alleen personen jonger dan 25 jaar in aanmerking). Ook zijn Nederlandse ziekenfonds weigerde vergoeding van de kosten, op grond dat de behandeling van comateuze patiënten in Oostenrijk volgens de medisch adviseur geen enkele meerwaarde had ten opzichte van de in Nederland geboden zorg.
De Nederlandse Ziekenfondswet bepaalt dat patiënten alleen na de verkrijging van voorafgaande toestemming een medische behandeling mogen ondergaan bij niet-gecontracteerde instellingen in Nederland of in het buitenland.
De Arrondissementsrechtbank Roermond, waar de gedingen tussen de betrokkenen en hun ziekenfondsen aanhangig zijn, heeft het Hof prejudiciële vragen gesteld over de verenigbaarheid van een dergelijk toestemmingsvereiste met het beginsel van het vrij verrichten van diensten.
Het Hof herinnert eraan dat de lidstaten bevoegd zijn om hun socialezekerheidsstelsels in te richten. Bij gebreke van harmonisatie op communautair niveau stelt elke nationale wettelijke regeling de voorwaarden vast waaronder een persoon zich kan of moet aansluiten bij een stelsel van sociale zekerheid en waaronder recht bestaat op verstrekkingen en uitkeringen.
Niettemin moeten de lidstaten het gemeenschapsrecht en met name het beginsel van het vrij verrichten van diensten eerbiedigen.
Medische activiteiten vallen, zelfs indien men rekening houdt met de bijzondere aard van de betrokken diensten (verstrekkingen in natura, -eventueel forfaitaire- betaling van het ziekenhuis door het ziekenfonds van de verzekerde) binnen de werkingssfeer van het vrij verrichten van diensten.
Het Hof onderzoekt daarom of de Nederlandse toestemmingsregeling beperkende gevolgen heeft voor het vrij verrichten van diensten. Omdat de betrokken regeling de vergoeding van kosten afhankelijk stelt van de verkrijging van toestemming, waarvoor aan twee voorwaarden moet worden voldaan (de behandeling moet in de kring der beroepsgenoten gebruikelijk zijn; de behandeling in het buitenland moet noodzakelijk zijn), vormt zij volgens het Hof een belemmering voor het vrij verrichten van diensten.
Hof erkent rechtvaardiging voor belemmering Het Hof erkent dat rechtvaardigingen voor die belemmering bestaan. Het Hof herinnert eraan, dat het risico van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel enerzijds (rule of reason) en het behoud van een evenwichtige en voor eenieder toegankelijke verzorging door artsen en ziekenhuizen voorzover zij bijdraagt tot de verwezenlijking van een hoog niveau van gezondheidsbescherming anderzijds (verdragsuitzondering), dwingende redenen verband houdende met de financiering en de volksgezondheid vormen die een belemmering van het vrij verrichten van diensten kunnen rechtvaardigen.
De toepassing van een regeling van voorafgaande toestemming voor ziekenhuiszorg door een niet-gecontracteerd ziekenhuis, maakt het in het stelsel van de Ziekenfondswet met het oog op de planning van de zorg volgens het Hof mogelijk om op het nationale grondgebied een toereikende en permanente toegang tot een evenwichtig aanbod van kwaliteitszorg te bieden en ervoor te zorgen, dat de kosten worden beheerst en iedere verspilling van financiële en technische middelen en personeel wordt vermeden.
Gebruikelijkheid en noodzaak van medische behandeling Niettemin moeten de voorwaarden die in Nederland aan de verkrijging van voorafgaande toestemming worden gesteld, gerechtvaardigd zijn in het licht van de planning en in overeenstemming met het evenredigheidsbeginsel.
Zo is de voorwaarde van de gebruikelijkheid van de in een andere lidstaat beoogde behandeling alleen aanvaardbaar, voorzover deze verwijst naar hetgeen door de internationale medische wetenschap voldoende is beproefd en deugdelijk is bevonden. Bij de behandeling van de beslissing over de toestemming dient voorts expliciet aandacht te worden besteed aan de vraag of de betrokken behandeling al dan niet is opgenomen in het verstrekkingenpakket van de staat waar de zorg wordt ingeroepen.
De tweede voorwaarde, te weten de noodzaak van de beoogde behandeling, dat wil zeggen dat de gezondheidstoestand van de verzekerde behandeling in een buitenlands ziekenhuis vereist, mag alleen tot weigering leiden wanneer de patiënt bij een gecontracteerde instelling tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan krijgen. Daarbij moet rekening worden gehouden met alle omstandigheden van het concrete geval, door niet alleen de gezondheidstoestand van de patiënt op het moment waarop de toestemming wordt gevraagd, maar ook zijn antecedenten naar behoren in aanmerking te nemen. Er mag bij de verlening van toestemming echter hoe dan ook geen voorrang worden verleend aan in Nederland gevestigde ziekenhuizen.
Korte analyse Medische behandeling in ziekenhuizen valt onder het vrije dienstenverkeer, ook wanneer deze wordt verleend in het kader van een sociale ziektekostenregeling die is vormgegeven door een naturastelsel gebaseerd op overeenkomsten. Een parallel met het openbaar onderwijs, dat niet als "dienst" wordt aangemerkt, heeft het Hof niet aanvaard.
Een stelsel van voorafgaande toestemming vormt weliswaar een belemmering voor het vrij verrichten van medische diensten in een ziekenhuis, maar deze belemmering acht het Hof in de Nederlandse situatie gerechtvaardigd. Uit het arrest kan in dit verband daarom niet worden afgeleid dat op de ziekenfondsen een algemene contracteerplicht met ziekenhuizen in andere lidstaten rust.
Het Hof gaat vervolgens in op de toepassing in grensoverschrijdende gevallen van de voorwaarden waaronder de toestemming kan worden verleend. Deze voorwaarden, het noodzaakcriterium en het gebruikelijkheidscriterium, moeten volgens het Hof worden toegepast met inachtneming van het restrictieve karakter van de rechtvaardigingsgronden en het evenredigheidsbeginsel.
De gebruikelijkheid mag niet enkel worden beoordeeld naar wat onder Nederlandse medici gebruikelijk is, maar moet naar de stand van de internationale wetenschap worden beoordeeld.
Het criterium van de noodzakelijkheid van de behandeling mag alleen tot weigering leiden wanneer de patiënt bij een gecontracteerde instelling tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan krijgen. Omdat daarbij rekening moet worden gehouden met alle omstandigheden van het concrete geval, en het Hof tevens oog heeft voor de ondermijning van het overeenkomstenstelsel alsmede de planning en rationalisering van de zorgsector, lijkt vooralsnog niet te kunnen worden geconcludeerd dat bij "plaatsing op een wachtlijst" onmiddellijk recht bestaat op behandeling in het buitenland.
Het Hof laat zich niet uit over de vraag of bij de verlening van toestemming voor behandeling in een niet-gecontracteerde instelling (waarbij geen voorrang mag worden verleend aan in Nederland gevestigde ziekenhuizen), bij het voorhanden zijn van alternatieven kosten-overwegingen een rol mogen spelen. Het arrest betreft intramurale zorg. Of de redenering van het Hof ook van toepassing is op extramurale zorg, moet blijken uit het nog te wijzen arrest in de zaak C-385/99, Müller-Fauré (tandartshulp).
Eerste inventarisatie van de mogelijke effecten voor het beleid, wetgeving, rechtspraak of rechtspraktijk op nationaal of Europees niveau
Voorstel voor behandeling De ICER stelt een advies op ten behoeve van de Minister van VWS waarin het arrest aan een nadere analyse wordt onderworpen en wordt onderzocht welke nadere conclusies daaraan moeten worden verbonden voor de Nederlandse situatie, en zo nodig welke aanbevelingen kunnen worden gedaan.
