C-294/00, Gräbner, arrest van 11 juli 2002
Datum arrest, zaaknummer, partijen Arrest van het Hof van Justitie EG van 11 juli 2002, zaak C-294/00, Gräbner
Betrokken departementen VWS, OCW
Sleutelwoorden Vrijheid van vestiging - Vrij verrichten van diensten - Werkingssfeer richtlijn 92/51/EEG - Nationale wettelijke regeling die de uitoefening van medische werkzaamheden, met inbegrip van die welke in Duitsland mogen worden uitgeoefend door een Heilpraktiker, voorbehoudt aan houders artsdiploma - Nationale wettelijke regeling die opleiding tot medische werkzaamheden voorbehoudt aan bepaalde instellingen en reclame voor dat soort opleidingen verbiedt
Beleidsrelevantie De lidstaten hebben grote vrijheid om te bepalen welke medische handelingen zij willen voorbehouden aan een bepaalde beroepsgroep zolang niet communautair is geregeld welke handelingen mogen worden voorbehouden. Dit arrest vormt een bevestiging van het beeld dat een lidstaat belemmerende maatregelen die verband houden met de gezondheidszorg al snel kan rechtvaardigen met een beroep op de bescherming van de volksgezondheid. Een lidstaat hoeft dan niet of nauwelijks aan te tonen dat een maatregel noodzakelijk is ter bescherming van de volksgezondheid of evenredig is aan dat doel. Het arrest geeft voorts een belangrijke verduidelijking van het toepassingsbereik van richtlijn 92/51/EEG.
Samenvatting van feiten, redenering en dictum In Oostenrijk is de uitoefening van het beroep van Heilpraktiker, zoals men dat in Duitsland kent, de opleiding daartoe en het reclame maken daarvoor verboden. In Oostenrijk zijn de werkzaamheden die een Heilpraktiker verricht voorbehouden aan een houder van een artsdiploma. Het Oostenrijkse Oberste Gerichtshof vraagt het Hof of dit alles in overeenstemming is met de artikelen 52 en 59 EG-Verdrag (thans de artikelen 43 en 49 EG), alsmede richtlijn 92/51/EEG van de Raad van 18 juni 1992 betreffende een tweede algemeen stelsel van erkenning van beroepsopleidingen, ter aanvulling van richtlijn 89/48/EEG (Pb. L 209, blz. 25). De Oostenrijkse rechter stelt de vraag in het kader van een geschil tussen de Deutsche Paracelsus Schulen für Naturheilverfahren GmbH en Kurt Gräbner. De Deutsche Paracelsus Schulen für Naturheilverfahren GmbH vordert betaling van Gräbner ter uitvoering van een overeenkomst over de opleiding tot Heilpraktiker. Gräbner beroept zich op nietigheid van die overeenkomst in verband met eerdergenoemde verboden.
Het Hof onderzoekt eerst of het beroep van Heilpraktiker binnen de werkingssfeer van richtlijn 92/51/EEG valt. Het beroep van Heilpraktiker moet daarvoor in Oostenrijk als 'gereglementeerd beroep' in de zin van de richtlijn kunnen worden aangemerkt. Onder verwijzing naar de arresten Aranitis (1 februari 1996, C-164/94, Jurispr. blz. I-135) en Fernández de Bobadilla (8 juli 1999, C-234/97, Jurispr. blz. I-4773) over de uitleg van richtlijn 89/48/EEG stelt het Hof dat een beroep in een lidstaat gereglementeerd is in de zin van de richtlijnen 89/48 en 92/51, wanneer het in die lidstaat is toegelaten en de toegang ertoe en de uitoefening ervan zijn voorbehouden aan personen die voldoen aan de wettelijke voorwaarden die de regeling van dat beroep direct of indirect bepalen (punt 33). Het Hof stelt vervolgens dat het beroep van Heilpraktiker in Oostenrijk geen gereglementeerd beroep is omdat de uitoefening van dat beroep geheel is verboden. De werkzaamheden die met dat beroep samenhangen zijn immers in Oostenrijk voorbehouden aan artsen. Het Hof concludeert dat de voorschriften ter zake van de werkzaamheden van een Heilpraktiker in de zin van de Duitse wetgeving door personen die geen artsdiploma bezitten niet geharmoniseerd zijn.
Vervolgens toetst het Hof de Oostenrijkse maatregelen aan de artikelen 43 en 49 EG inzake de afschaffing van belemmeringen inzake de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten. Het Hof herhaalt, onder verwijzing naar vaste jurisprudentie, de doctrine wanneer sprake is van belemmeringen en onder welke voorwaarden die belemmeringen kunnen worden gerechtvaardigd (punten 38 en 39).
Het Hof stelt dat het Oostenrijkse verbod tot uitoefening van het in Duitsland erkende beroep van Heilpraktiker de vrijheid van vestiging en het vrij verrichten van diensten belemmert (punt 40) en toetst dit verbod vervolgens aan de vier voorwaarden die gelden voor rechtvaardiging. In eerste plaats constateert het Hof dat het verbod niet discrimineert naar nationaliteit. In de tweede plaats constateert het Hof dat bescherming van de volksgezondheid een dwingende reden van algemeen belang is. In de derde plaats acht het Hof het recht medische diagnoses te stellen en behandelingen voor te schrijven ter genezing van ziektes dan wel lichamelijke of geestelijke stoornissen, voor te behouden aan beoefenaars van een bepaald beroep die over specifieke kwalificaties beschikken, zoals houders van een artsdiploma, een passend middel ter bescherming van de volksgezondheid.
In de vierde plaats acht het Hof het verbod noodzakelijk en evenredig aan het nagestreefde doel. In dat verband had de Deutsche Paracelsus Schulen für Naturheilverfahren GmbH aangevoerd dat het beroep van Heilpraktiker in Duitsland erkend wordt zonder dat daardoor de volksgezondheid in gevaar komt. De bescherming van de volksgezondheid zou daarom met een minder restrictieve maatregel kunnen worden nagestreefd. Het Hof wijst erop dat volgens vaste jurisprudentie striktere regelgeving in de ene lidstaat ten opzichte van een andere lidstaat op zichzelf niet leidt tot een onevenredige maatregel. Het hebben van een ander stelsel van bescherming heeft niet per definitie gevolgen voor de beoordeling van de noodzaak en evenredigheid van een maatregel (punten 46 en 47). Bij gebreke van een omschrijving op gemeenschapsniveau van de handelingen die zijn voorbehouden aan artsen kan elke lidstaat zelf bepalen welke handelingen zijn voorbehouden aan artsen of andere personen die werkzaamheden van medische aard uitoefenen. Daarbij kan de lidstaat zelf bepalen aan welke voorwaarden en kwalificaties die andere personen moeten voldoen (punt 48). Naar gelang vooruitgang wordt geboekt in de kennis van in het kader van de werkzaamheden van een Heilpraktiker toegepaste methodes en de gevolgen ervan voor de gezondheid, zou de beoordeling van de risico's voor de volksgezondheid door de Oostenrijkse wetgever anders kunnen komen te liggen, aldus het Hof met een verwijzing naar het arrest Mc Quen (1 februari 2001, C-108/96, Jurispr. blz. I-837).
Vervolgens gaat het Hof in op het verbod om opleidingen tot Heilpraktiker in Oostenrijk te organiseren. In navolging van de AG stelt het Hof dat wanneer het gemeenschapsrecht een lidstaat niet belet de uitoefening van het beroep van Heilpraktiker te verbieden, het die lidstaat ook de mogelijkheid moet bieden dit verbod op een coherente en geloofwaardige wijze op te leggen. Het aan de nationale rechter te oordelen of de doeltreffendheid van de verbodsmaatregel wordt aangetast omdat de opleiding bij het publiek verwarring sticht over de vraag of de werkzaamheid waartoe wordt opgeleid wettig als beroep mag worden uitgeoefend. Daarin moet de Oostenrijkse rechter betrekken dat de onderhavige opleiding hoofdzakelijk in Duitsland moet worden genoten en dat Gräbner ervan op de hoogte was gebracht dat het beroep van Heilpraktiker niet in Oostenrijk kon worden uitgeoefend.
Tot slot gaat het Hof in op het verbod reclame te voeren voor opleidingen tot Heilpraktiker. Het Hof wijst erop dat het verbod op reclame in een lidstaat voor een in een andere lidstaat verstrekte opleiding tot heilpraktiker, een maatregel vormt die de uitoefening van het vrije verrichten van diensten door onderdanen van deze laatste lidstaat belemmert en die niet gerechtvaardigd is door een dwingende reden van algemeen belang. Wanneer dergelijke reclame immers de plaats preciseert waar deze opleiding moet plaatsvinden en vermeldt dat het beroep van Heilpraktiker in de eerste lidstaat niet mag worden uitgeoefend, doet zij niet af aan de doeltreffendheid van de nationale maatregel die de uitoefening van het beroep van Heilpraktiker in deze lidstaat verbiedt. Wanneer een lidstaat een verbod stelt op reclame voor een opleiding tot Heilpraktiker die althans gedeeltelijk op zijn grondgebied kan worden verstrekt, vormt zulks een belemmering die gerechtvaardigd is wanneer die reclame betrekking heeft op opleidingsmodaliteiten die zelf in die lidstaat in overeenstemming met het Verdrag verboden zijn.
Korte analyse In het arrest van 3 oktober 1990, Bouchoucha (C-61/89, Jurispr. Blz. I-3551), had het Hof al verklaard dat bij gebreke van harmonisatie van de werkzaamheden die uitsluitend aan artsen zijn voorbehouden, artikel 52 van het EG-Verdrag (thans artikel 43 EG) zich niet verzet tegen een regeling van een lidstaat die de osteopathie voorbehoudt aan een arts. Nadien is echter richtlijn 92/51/EEG vastgesteld. Die richtlijn is van toepassing op alle onderdanen van een lidstaat die als zelfstandige of als loontrekkende een gereglementeerd beroep in een ontvangende lidstaat willen uitoefenen. Het Hof geeft nu aan dat als de ontvangende lidstaat de uitoefening van een beroep feitelijk verbiedt, er geen gereglementeerd beroep is. Daarmee geeft het Hof ook aan dat het moet gaan om een gereglementeerd beroep in de ontvangende lidstaat en niet de lidstaat van oorsprong. Lidstaten kunnen daardoor bepaalde medische en paramedische werkzaamheden gemakkelijk buiten de werkingssfeer van richtlijn 92/51/EEG houden. Dit lijkt opmerkelijk, maar is in het licht van artikel 47, derde lid, EG wel te verklaren. Deze bepaling stelt richtlijnen voor onderlinge erkenning van diploma's en dergelijke voor de geneeskundige, paramedische en farmaceutische beroepen afhankelijk van de coördinatie van de voorwaarden waaronder die beroepen in de verschillende lidstaten worden uitgeoefend. Het Hof noemt artikel 47 EG echter niet. Dit arrest zou de Commissie een aanknopingspunt kunnen geven om ter verwezenlijking van een interne markt op grond van artikel 95 EG met een voorstel van een richtlijn te komen tot harmonisering van voorbehouden handelingen van artsen.
Voor wat betreft de toepassing van de bepalingen over het recht van vrije vestiging (artikel 43 EG; voorheen artikel 52 EG-Verdrag) en het vrij verrichten van diensten (artikel 49 EG; voorheen artikel 59 EG-Verdrag), volgt het Hof de gebruikelijke route. Daarbij valt het op dat het Hof bij de vraag welke werkzaamheden kunnen worden voorbehouden aan een arts niet inhoudelijk toetst aan het evenredigheidsbeginsel. Ook hier heeft het Hof mogelijk artikel 47, derde lid, EG in het achterhoofd gehad. Mogelijk heeft het Hof ook gedacht aan het feit dat op grond van het Duitse Heilpraktikergesetz de enige opleidingseis voor de opleiding tot Heilpraktiker een succesvolle afronding van het basisonderwijs is. Ook zegt het Hof met zoveel woorden dat wat in de ene lidstaat geen gevaar oplevert voor de volksgezondheid, in een andere lidstaat dat gevaar wel op kan leveren. In een situatie waar het de gezondheidszorg betreft lijkt de lidstaat die zich ter rechtvaardiging van een maatregel op het gevaar voor de volksgezondheid beroept, daarmee te kunnen volstaan. Dit arrest bevestigt dat het Hof met de gezondheidszorg uiterst voorzichtig te werk gaat en veel ruimte laat aan de lidstaten.
Het is niet duidelijk wat het Hof wil bereiken met de overweging dat naar gelang vooruitgang wordt geboekt in de kennis van in het kader van de werkzaamheden van een Heilpraktiker toegepaste methodes en de gevolgen ervan voor de gezondheid, de afweging van de risico's voor de volksgezondheid door de Oostenrijkse wetgever anders zou kunnen komen te liggen. Mogelijk dat het Hof hiermee tracht aan te geven dat als wetenschappelijk vaststaat dat bepaalde activiteiten van een Heilpraktiker geen gevaar opleveren voor de volksgezondheid, geen rechtvaardiging voor die activiteiten met een beroep op de volksgezondheid kan worden gevonden.
Eerste inventarisatie van de mogelijke effecten voor het beleid, wetgeving, rechtspraak of rechtspraktijk op nationaal of Europees niveau Het onderhavige arrest heeft geen gevolgen voor de Nederlandse regelgeving. Nederland kent ook voorbehouden handelingen in onder andere de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) en de Wet op de Geneesmiddelenvoorziening. Volgens het Duitse Heilpraktikergesetz wordt onder de werkzaamheid van Heilpraktiker verstaan de werkzaamheid waarbij beroepsmatig ziektes, pijn, of lichamelijk letsel bij de mens worden vastgesteld, verzorgd of verlicht. De handelingen die Heilpraktiker verrichten, zijn niet aan artsen voorbehouden in Nederland. In het kader van de Wet BIG is bewust gekozen voor een beperkt aantal voorbehouden handelingen. Mocht Nederland in de toekomst willen besluiten bepaalde thans niet voorbehouden handelingen alsnog in het belang van de volksgezondheid voor te behouden aan een bepaalde beroepsgroep, dan bestaat daar vanuit Europeesrechtelijk perspectief alle ruimte voor zolang de voorbehouden handelingen niet zijn geharmoniseerd.
Voorstel voor behandeling De ICER zendt het arrest en dit fiche ter kennisneming aan de Minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en de Minister van Onderwijs, Cultuur en Wetenschappen.
