C-385/99, Müller-Fauré, arrest van 13 mei 2003

Datum arrest, zaaknummer, partijen
Arrest van het Hof van Justitie van 13 mei 2003, C-385/99 Müller-Fauré/Van Riet

Betrokken departementen
EZ, VWS

Sleutelwoorden
Vrij verrichten van diensten - Ziektekostenverzekering - Stelsel van verstrekkingen in natura - Overeenkomstenstelsel - Medische kosten voor extramurale zorg gemaakt in andere lidstaat - Voorafgaande toestemming - Rechtvaardigingsgronden

Beleidsrelevantie
Uit dit arrest volgt dat in het kader van sociale zekerheid geen voorafgaande toestemming vereist mag worden van patiënten die zich voor extramurale zorg willen wenden tot een zorgaanbieder in een andere lidstaat of een andere staat die partij is bij de EER-overeenkomst. De Ziekenfondswet en AWBZ en onderliggende regelgeving dienen te worden aangepast.

Samenvatting van feiten, redenering en dictum
Müller-Fauré vroeg het ziekenfonds om vergoeding van een behandeling door een niet door dat ziekenfonds gecontracteerde tandarts in Duitsland. Van Riet vroeg het ziekenfonds om vergoeding van een artroscopie van de rechterpols door een niet door dat ziekenfonds gecontracteerd ziekenhuis in België. Beide verzoeken werden door de desbetreffende ziekenfondsen afgewezen op grond van artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet. Op grond van deze bepaling heeft een ziekenfondsverzekerde voor de vergoeding van hulp door een niet gecontracteerde zorgaanbieder voorafgaande toestemming van het ziekenfonds nodig en wordt die toestemming alleen gegeven als dat medisch noodzakelijk is.

In deze zaak staat de vraag centraal of artikel 59 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 49 EG) en artikel 60 EG-Verdrag (thans, na wijziging, artikel 50 EG), welke betrekking hebben op het vrij verrichten van diensten, zich verzetten tegen artikel 9, vierde lid, van de Ziekenfondswet.

Het Hof herhaalt (eerder in Smits/Peerbooms, C-157/99) dat medische verstrekkingen onder het vrij verrichten van diensten vallen en dat de Nederlandse regeling een belemmering vormt van het vrij verkeer van diensten. Vervolgens onderzoekt het Hof of voor die belemmeringen een rechtvaardiging kan worden gevonden. Het Hof behandelt twee rechtvaardigingsgronden. In de eerste plaats noemt het Hof het risico van aantasting van de bescherming van de volksgezondheid. De argumenten die in casu ter rechtvaardiging van het vereiste van voorafgaande toestemming naar voren zijn gebracht, komen erop neer dat indien patiënten zich in een andere dan hun lidstaat van inschrijving zouden mogen laten behandelen zonder daarvoor voorafgaande toestemming te hebben, de bevoegde lidstaat op zijn grondgebied niet langer een kwalitatief goede, evenwichtige en voor ieder toegankelijke intra- en extramurale zorgverlening, en dus een hoog niveau van gezondheidsbescherming, kan garanderen. Dit argument moet volgens het Hof worden bezien in samenhang met de tweede mogelijke rechtvaardigingsgrond. Deze tweede rechtvaardigingsgrond is het risico dat het financiële evenwicht van het socialezekerheidsstelsel wordt aangetast wanneer die aantasting gevolgen kan hebben voor het algehele niveau van bescherming van de volksgezondheid. Het spreekt vanzelf dat de vergoeding van één enkele behandeling die wordt verricht in een andere dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waarbij een bepaalde verzekerde staat ingeschreven, nooit significante gevolgen kan hebben voor de financiering van het socialezekerheidsstelsel. Derhalve moeten volgens het Hof de gevolgen voor het vrij verrichten van diensten op het gebied van de gezondheidszorg als geheel worden bezien. Voor beide rechtvaardigingsgronden geldt dat de maatregelen niet verder mogen gaan dan hetgeen daartoe objectief noodzakelijk is, en het resultaat van die maatregelen niet door minder beperkende maatregelen kan worden bereikt.

Het Hof maakt een onderscheid tussen intra- en extramurale zorg. Het onderscheid tussen intra- en extramurale zorg zal volgens het Hof soms moeilijk te maken zijn. In het bijzonder zou bepaalde klinisch verstrekte zorg die ook door een arts in zijn praktijk of poliklinisch kan worden gegeven, op dit punt kunnen worden gelijkgesteld met extramurale zorg.

Voor intramurale zorg trekt het Hof de lijn van het arrest Smits/Peerbooms door. Voor intramurale zorg mag een lidstaat in principe voorafgaande toestemming eisen voor zorg die wordt verleend in een andere lidstaat. Voor wat betreft de extramurale zorg stelt het Hof dat geen specifiek bewijs of specifieke omstandigheden zijn aangedragen waaruit zou blijken dat zonder het toestemmingsvereiste het financiële evenwicht van het sociale zekerheidsstelsel wordt aangestast. Volgens het Hof is niet gebleken dat het schrappen van de voorwaarde van voorafgaande toestemming voor dit type behandelingen zou leiden tot een dermate grote toename van het grensverkeer van patiënten dat daardoor ondanks taalbarrières, geografische afstand, kosten voor verblijf in het buitenland en gebrek aan informatie over de aard van de aldaar geboden zorg, het financiële evenwicht van het Nederlandse socialezekerheidsstelsel ernstig zou worden aangetast en dus het algehele niveau van de bescherming van de volksgezondheid zou worden bedreigd, hetgeen een goede grond zou zijn voor een belemmering van het vrij verkeer van diensten.

Nederland heeft ook nog ook nog een beroep gedaan op de bijzondere kenmerken van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering. De verzekerden zouden zich, zonder toestemmingsvereiste, vrijelijk kunnen wenden tot zorgverleners met wie geen overeenkomst is gesloten. Hierdoor zou het Nederlandse naturastelsel, dat slechts kan functioneren op basis van het overeenkomstenstelsel, in zijn voortbestaan worden bedreigd. Voorts zou de Nederlandse overheid verplicht worden in haar organisatie van de toegang tot de gezondheidszorg een vergoedingssysteem in te bouwen, aangezien de verzekerden in plaats van gratis verstrekkingen in Nederland te ontvangen, de nodige gelden voor de betaling van de behandeling moeten voorschieten en enige tijd moeten wachten op vergoeding daarvan. Aldus zouden de lidstaten gedwongen worden, de beginselen en de inrichting van hun ziektekostenverzekeringsstelsel op te geven.

Het Hof merkt hierover op dat de verwezenlijking van de door het Verdrag gegarandeerde fundamentele vrijheden de lidstaten onvermijdelijk verplicht hun nationale socialezekerheidsstelsel enigszins aan te passen, zonder dat echter kan worden gezegd dat daardoor hun soevereine bevoegdheid ter zake wordt aangetast. Voorts kan volgens het Hof gezien vanuit de vrijheid van dienstverrichting er geen onderscheid worden gemaakt naargelang de patiënt de kosten betaalt en vervolgens om vergoeding daarvan verzoekt, dan wel de behandelaar rechtstreeks uit de staatskas wordt betaald. In het licht van deze opmerkingen voert het Hof drie argumenten aan op grond waarvan het Hof tot het oordeel komt dat door het schrappen van het vereiste van voorafgaande toestemming de wezenlijke kenmerken van het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen niet worden aangetast. In de eerste plaats moeten de lidstaten die een naturastelsel of een nationale gezondheidsdienst in het leven hebben geroepen, reeds in het kader van de toepassing van verordening nr. 1408/71 een regeling treffen voor de vergoeding achteraf van in een andere dan de bevoegde lidstaat verstrekte behandelingen. In de tweede plaats kan de verzekerde die zonder voorafgaande toestemming voor behandeling naar een andere lidstaat gaat dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar hij staat ingeschreven, slechts aanspraak maken op vergoeding van de behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. In de derde plaats staat niets eraan in de weg dat de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria.

Korte analyse
Het onderhavige arrest is een Uniebreed belangwekkend en helder arrest datde wezenlijke kenmerken van het huidige Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekeringen aantast. Voor het Hof is dat echter niet voldoende het toestemmingsvereiste voor extramurale zorg te kunnen rechtvaardigen. Bepalend voor het Hof is of de wezenlijke kenmerken van het stelsel van toegang tot de gezondheidszorg worden aangetast. Bepalend is de toegang tot de gezondheidszorg en niet de inrichting van het stelsel. Het vereiste van voorafgaande toestemming is inherent en daarmee een wezenlijk onderdeel van ons in de Ziekenfondswet en Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten (AWBZ) neergelegde naturastelsel. Het schrappen van het toestemmingsvereiste verslechterd echter niet de toegang tot de gezondheidszorg (integendeel) mede omdat daarmee het financiële evenwicht niet (aantoonbaar) wordt aangetast. Overigens lijkt het Hof geen nieuwe rechtvaardigingsgrond te hebben geïntroduceerd voor een belemmering van het vrij verkeer van diensten, namelijk een aantasting van de wezenlijke kenmerken van het nationale stelsel. De argumenten van het Hof slaan namelijk weer terug op het risico dat de overheid geen goede zorg kan garanderen. Een risico dat terugkomt in de rechtvaardigingsgronden van het risico van de aantasting van de bescherming van de volksgezondheid en risico van de aantasting van het financiële evenwicht van het stelsel. In feite zegt het Hof dat met een ander minder belemmerend stelsel hetzelfde resultaat kan worden bereikt. Dit schept onzekerheid voor andere stelsels waar de soevereiniteit nog met name bij de lidstaten ligt, zoals andere stelsels van sociale zekerheid, onderwijsstelsels en belastingstelsels.

Door te spreken van het risico van aantasting van de bescherming van de volksgezondheid en het risico van een ernstige aantasting van het financiële evenwicht van het stelsel lijkt het Hof geen onomstotelijk bewijs te eisen, maar slechts dat lidstaten aannemelijk kunnen maken dat het risico bestaat. Het Hof past hiermee impliciet het voorzorgbeginsel toe in de zorg.

Door impliciet te verwijzen naar nationale gezondheidszorgstelsels (zoals de Engelse NHS en de Spaanse SNS) waarin de gezondheidszorg rechtstreeks uit de staatskas wordt gefinancierd, heeft het arrest een Uniebrede betekenis gekregen. In de hele Europese Unie lijkt het mogelijk voor patiënten zich voor extramurale zorg te begeven naar een andere lidstaat. Om voor vergoeding in aanmerking te komen kan de lidstaat eisen dat de desbetreffende zorg deel uitmaakt van het pakket en kan de lidstaat bepalen welke vergoeding voor de zorg wordt gegeven. Een - waarschijnlijk negatief te beantwoorden (Gerechtshof Den Bosch, 19 november 2002, Jansen/VGZ, Verkeersrecht 2003, blz. 41) - vraag die blijft bestaan is in hoeverre particuliere verzekeraars in hun polis kunnen opnemen dat intra- of extramurale zorg in een andere lidstaat slechts na voorafgaande toestemming wordt vergoed.

Het Hof geeft al aan dat het onderscheid tussen intra- en extramurale zorg niet altijd eenvoudig te maken zal zijn. Tussen lidstaten zullen er verschillen bestaan, in de tijd zullen er verschillen bestaan en in de situatie van de patiënten bestaan verschillen. Steeds meer zorg kan extramuraal geleverd worden. Daarmee is overigens geenszins gezegd dat het planningselement dat door het Hof inherent wordt geacht aan intramurale zorg bij gespecialiseerde vormen van extramurale zorg niet aanwezig is. Het planningselement is voor het Hof doorslaggevend om voorafgaande toestemming bij intramurale zorg wel toe te staan. Wellicht dat, bij gebleken verschillen in de wetgeving van lidstaten, een op grond van artikel 95 EG vastgestelde maatregel harmonisatie van diensten in de gezondheidszorg over voor welke zorg wel en voor welke zorg niet voorafgaande toestemming kan worden vereist meer duidelijkheid kan scheppen. Het zal echter moeilijk zijn op dit moment voor een dergelijke maatregel voldoende draagvlak te vinden.

Eerste inventarisatie van de mogelijke effecten voor het beleid, wetgeving, rechtspraak of rechtspraktijk op nationaal of Europees niveau
De Ziekenfondswet en AWBZ en onderliggende regelgeving worden zodanig aangepast dat een verzekerde zonder voorafgaande toestemming zich kan wenden tot een in een andere EU-lidstaat of EER-land gevestigde zorgaanbieder die extramurale zorg biedt. Het alternatief voor voorafgaande toestemming in een naturastelsel, geen enkele mogelijkheid voor een verzekerde om zich te wenden tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder, lijkt in het licht van de jurisprudentie van het Hof ook niet haalbaar en is op zorginhoudelijke gronden ook niet wenselijk.

De verzekerde die zonder voorafgaande toestemming voor behandeling naar een andere lidstaat gaat dan de lidstaat van vestiging van het ziekenfonds waar hij staat ingeschreven, kan slechts aanspraak maken op vergoeding van de behandeling binnen de grenzen van de dekking die in de lidstaat van inschrijving door het stelsel van ziektekostenverzekering is gegarandeerd. Niets staat er daarentegen aan in de weg dat de bevoegde lidstaat waar een naturastelsel geldt, de hoogte van de vergoeding bepaalt waarop patiënten die een behandeling in een andere lidstaat hebben ondergaan, recht hebben, mits deze bedragen berusten op objectieve, niet-discriminerende en transparante criteria.

Het gevaar bestaat dat zorgaanbieders zich net over de grens vestigen om aan de zorgovereenkomsten met de ziekenfondsen en uitvoeringsorganen AWBZ te ontkomen. Bovendien zal de in Nederland gevestigde zorgaanbieder het verschil met de over de grens gevestigde zorgaanbieder ervaren als oneerlijke concurrentie en om die reden wellicht weigeren een overeenkomst met een ziekenfonds te sluiten. De belangenorganisaties van de extramurale zorgaanbieders zullen gelet hierop politieke druk uitoefenen om niet achtergesteld te worden met de in het buitenland gevestigde zorgaanbieders. Daarmee zou het naturastelsel onder druk kunnen komen te staan.

Voorstel voor behandeling
Dit fiche wordt ter kennisneming aan ministers gezonden.