EU-Hof: Geloofsovertuiging van patiënt kan relevante factor zijn bij het verlenen van toestemming voor grensoverschrijdende gezondheidszorg

Het gaat om het arrest van het EU-Hof van 29 oktober 2020 in de zaak C-243/19, A tegen Veselibas ministrija .

Achtergrond

De zoon van A is een minderjarig kind met een aangeboren hartafwijking en moest een openhartoperatie ondergaan. A, die is aangesloten bij het gezondheidsstelsel van Letland (hierna: lidstaat van aansluiting), is Jehovagetuige en heeft zich tegen de operatie in Letland verzet. Tijdens de operatie in Letland wordt namelijk een bloedtransfusie verricht en een dergelijke medische handeling druist in tegen de geloofsovertuiging van Jehova’s.

A heeft de nationale gezondheidsdienst van Letland verzocht om zijn zoon toestemming te verlenen om de geplande behandeling te ontvangen in Polen. In Polen kan de operatie zonder bloedtransfusie worden uitgevoerd. De nationale gezondheidsdienst heeft het verzoek afgewezen, omdat A in Letland een operatie kon ondergaan waarvan de medische doeltreffendheid niet in twijfel wordt getrokken. Het besluit van de gezondheidsdienst is in eerste aanleg en in hoger beroep door de rechter bevestigd. A heeft vervolgens cassatie ingesteld bij de hoogste rechterlijke instantie in Letland.

Deze rechter vraagt aan het EU-Hof of artikel 20, lid 2 van verordening 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels en artikel 8, leden 5 en 6, onder d van richtlijn 2011/24 betreffende de toepassing van de rechten van patiënten bij grensoverschrijdende gezondheidszorg zich ertegen verzetten dat een weigering om toestemming te verlenen voor een behandeling in een andere lidstaat uitsluitend wordt gebaseerd op medische criteria, zonder dat rekening wordt gehouden met de geloofsovertuiging van de patiënt. 

In dit verband wil de rechter ook weten welke rol het verbod op discriminatie wegens geloofsovertuiging ( artikel 21, lid 1, EU-Handvest van de grondrechten (hierna: EU-Handvest) bij de beantwoording van de vragen speelt.

EU-Hof

Artikel 20, lid 2, van verordening 883/2004

In artikel 20, lid 2, tweede volzin van verordening 883/2004 zijn de voorwaarden neergelegd waaronder het bevoegde sociale-zekerheidsorgaan verplicht is om toestemming te verlenen voor een geplande behandeling in een andere lidstaat. Het EU-Hof brengt in herinnering dat zij in dit verband heeft geoordeeld dat de toestemming niet kan worden geweigerd wanneer in de lidstaat waar de betrokkene woont niet tijdig een identieke of even doeltreffende behandeling kan worden verkregen (zaak C-268/13 ).

Het EU-Hof oordeelt dat alleen aan de hand van een objectieve medische beoordeling kan worden bepaald of een verzekerde een identieke of even doeltreffende behandeling kan krijgen in de lidstaat waar hij of zij woont. Bij de medische beoordeling dient volgens het EU-Hof uitsluitend rekening te worden gehouden met de gezondheidstoestand van de patiënt en niet met de persoonlijke keuzes van de patiënt op het gebied van de gezondheidszorg. Artikel 20, lid 2 van verordening 883/2004 verzet zich daarom niet tegen de weigering van toestemming voor een geplande behandeling op grond van louter medische criteria.

Artikel 8, leden 5 en 6, richtlijn 2011/24

Een lidstaat van aansluiting van een patiënt kan ook voorzien in een systeem van voorafgaande toestemming voor de terugbetaling van kosten voor grensoverschrijdende gezondheidszorg ( artikel 8, lid 1, richtlijn 2011/24 ). Het systeem – met inbegrip van de criteria en de individuele besluiten waarbij toestemming wordt geweigerd – wordt beperkt tot hetgeen noodzakelijk en evenredig is om het doel te bereiken en mag geen willekeurige discriminatie of belemmering van het vrije verkeer inhouden. Artikel 8, leden 5 en 6 van richtlijn 2011/24 geven richtsnoeren voor het wel of niet kunnen weigeren van voorafgaande toestemming.

Richtlijn 2011/24 betreft een codificatie van het beginsel van vrij verkeer van diensten in de gezondheidszorg. De criteria voor het verlenen van voorafgaande toestemming moeten berusten op dwingende redenen van algemeen belang welke een belemmering van het vrij verkeer van gezondheidszorg kunnen rechtvaardigen. Volgens het EU-Hof is het aan de nationale rechter om na te gaan of dergelijke belemmeringen beperkt blijven tot het geen noodzakelijk en evenredig is. 

Het EU-Hof oordeelt vervolgens dat de bescherming van de financiële stabiliteit van het nationale socialezekerheidsstelsel niet als rechtvaardiging kan worden aangevoerd voor het weigeren van voorafgaande toestemming. De lidstaat van aansluiting loopt namelijk geen risico op een extra financiële last in het geval van grensoverschrijdende gezondheidszorg, omdat richtlijn 2011/24 een dubbele beperking oplegt aan de terugbetaling van de zorgkosten voor een medische behandeling in een andere lidstaat. Ten eerste wordt de terugbetaling berekend op basis van de tarieven die gelden in de gezondheidszorg van de lidstaat van aansluiting en ten tweede zijn de kosten beperkt tot de kosten die zouden zijn gemaakt indien de behandeling in de lidstaat van aansluiting zou zijn verricht.

Daarnaast oordeelt het EU-Hof dat een doelstelling tot het behoud van de gezondheidscapaciteit en medische deskundigheid in de aansluitende lidstaat een rechtvaardigingsgrond kan vormen bij een systeem van voorafgaande toestemming. De lidstaat van aansluiting mag in dat geval voorafgaande toestemming niet weigeren wanneer de verzekerde op grond van de wetgeving van de lidstaat van aansluiting recht heeft op de zorg en de behandeling niet binnen medisch verantwoorde termijn in de lidstaat van aansluiting kan worden verricht ( artikel 8, lid 5, richtlijn 2011/24 ). Bij de vraag of een behandeling binnen medisch verantwoordde termijn kan worden verricht moet volgens het EU-Hof alleen rekening worden gehouden met de gezondheidstoestand en niet met de geloofsovertuiging van de patiënt ( Artikel 8, leden 5 en 6, onder d, richtlijn 2011/24 ).

EU-Handvest

Het EU-Hof oordeelt dat de lidstaat van aansluiting in deze zaak ook rekening moet houden met het EU-Handvest, omdat de lidstaat het EU-recht ten uitvoer legt wanneer de in verordening 883/2004 en richtlijn 2011/24 bedoelde voorafgaande toestemming wordt geweigerd ( artikel 51, lid 1, EU-Handvest ).

In dit kader oordeelt het EU-Hof dat de weigering om toestemming te verlenen voor de operatie een verschil in behandeling meebrengt dat indirect gebaseerd is op geloofsovertuiging of godsdienst ( artikel 21, lid 1, EU-Handvest ). De kosten van patiënten die een medische ingreep met bloedtransfusie in Letland ondergaan worden namelijk wel vergoed door het socialezekerheidsstelsel van de lidstaat van aansluiting, terwijl de kosten van patiënten die vanwege hun geloofsovertuiging in een andere lidstaat een behandeling ondergaan niet worden vergoed.

Volgens het EU-Hof kan het verschil in behandeling op grond van geloofsovertuiging, dat door het systeem van voorafgaande toestemming op grond van verordening 883/2004 ontstaat, worden gerechtvaardigd met een beroep op een objectief en redelijk criterium, zoals het beschermen van de financiële stabiliteit van het nationale zorgverzekeringsstelsel. Indien een lidstaat rekening moet houden met de geloofsovertuiging van verzekerden zouden de extra kosten voor grensoverschrijdende zorg, gezien de onvoorspelbaarheid en de potentiële omvang ervan, een risico kunnen vormen voor de financiële stabiliteit van het zorgverzekeringsstelsel. Het bevoegde sociale-zekerheidsorgaan moet namelijk de kosten vergoeden zoals die op grond van de wetgeving van de lidstaat van behandeling zijn vastgesteld. Een stelsel van voorafgaande toestemming waarbij geen rekening wordt gehouden met de geloofsovertuiging van verzekerde, maar die uitsluitend is gebaseerd op medische criteria, lijkt volgens het EU-Hof geschikt te zijn om een dergelijk risico te beperken.

Tenslotte oordeelt het EU-Hof dat het verschil in behandeling dat voortvloeit uit de weigering van voorafgaande toestemming en indirect gebaseerd is op godsdienst, dat door het systeem van voorafgaande toestemming op grond van richtlijn 2011/24 ontstaat, kan worden gerechtvaardigd door een legitieme doelstelling. Het behoud van de gezondheidszorgcapaciteit of medische deskundigheid in de lidstaat van aansluiting kan volgens het EU-Hof als legitieme doelstelling worden aangevoerd. De nationale rechter moet echter beoordelen of dit verschil evenredig is. Daarbij moet de rechter volgens het EU-Hof met name nagaan of de planning van ziekenhuisbehandelingen in de lidstaat van aansluiting in gevaar zou kunnen komen indien de geloofsovertuiging van patiënten bij de uitvoering van artikel 8, leden 5 en 6, onder d van richtlijn 2011/24 in aanmerking wordt genomen.