EU-Hof oordeelt over het recht van een gepensioneerde op vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg
Nieuwsbericht | 05-11-2021
Het gaat om het arrest van het EU-Hof van 28 oktober 2021 in de zaak C-636/19, CAK .
Achtergrond
Y is Nederlands onderdaan en woont in België. Zij ontvangt een pensioen uit Nederland op grond van de Algemene Ouderdomswet. Y heeft als pensioengerechtigde recht op gezondheidszorg in haar woonstaat (België) ten koste van de lidstaat van waaruit zij haar pensioen ontvangt (Nederland). Dit recht is neergelegd in artikel 24 van verordening 883/2004 betreffende de coördinatie van de socialezekerheidsstelsels .
Het Academisch Ziekenhuis Maastricht (Nederland) heeft op 12 maart 2015 bij Y borstkanker graad 2 vastgesteld en een behandelvoorstel gedaan. De echtgenoot van Y heeft op 9 en 11 maart 2015 contact opgenomen met het Centraal Administratie Kantoor (CAK) over een beoogde medische behandeling in Duitsland. Het CAK is het bevoegde orgaan dat in Nederland is belast met de uitvoering van verordening 883/2004 .
Het CAK heeft de echtgenoot van Y in het kader van de medische behandeling in Duitsland gewezen op het vereiste van voorafgaande toestemming (artikel 20, lid 1, verordening 883/2004 ). Y heeft vervolgens, zonder voorafgaande toestemming, op 13 maart 2015 een second opinion laten verrichten in een ziekenhuis in Duitsland. Hierbij is borstkanker graad 3 geconstateerd. Vervolgens heeft bij Y in ditzelfde ziekenhuis een borstoperatie plaatsgevonden en heeft zij diverse nabehandelingen ondergaan.
Y heeft het CAK verzocht om vergoeding van de kosten van de behandelingen in het Duitse ziekenhuis. CAK heeft het verzoek geweigerd. Het geschil tussen Y en het CAK is uiteindelijk terechtgekomen bij de Centrale Raad van Beroep. Die rechter heeft geoordeeld dat Y, bij gebrek aan voorgaande toestemming, niet in aanmerking komt voor vergoeding van de zorgkosten op grond van verordening 883/2004 .
De Centrale Raad van Beroep vraagt zich echter af of een pensioengerechtigde, zoals Y, zich kan beroepen op artikel 7, lid 1 van richtlijn 2011/24 (EU-Patiëntenrichtlijn) om een (gedeeltelijke) vergoeding te krijgen van de kosten van de nabehandelingen, waarvoor volgens haar de voorafgaande toestemming van artikel 8, lid 2, onder a, ii van richtlijn 2011/24 niet vereist is. Een beroep op die bepaling is alleen mogelijk als Y kan worden aangemerkt als ‘verzekerde’ in de zin van artikel 3, onder b, sub i van richtlijn 2011/24 . De Centrale Raad van Beroep wil weten of Y als ‘verzekerde’ kan worden aangemerkt, waarbij met name van belang is dat Y – vanwege haar verblijf in België – niet is aangesloten bij het stelsel van ziektekostenverzekering van de lidstaat die haar pensioen uitkeert (Nederland).
EU-Hof
Het EU-Hof oordeelt dat het begrip ‘verzekerden’ als bedoeld in artikel 3, onder b, sub i van richtlijn 2011/24 duidt op personen die onder artikel 2 van verordening 883/2004 vallen en verzekerden zijn in de zin van artikel 1, onder c van diezelfde verordening. Om personen als ‘verzekerden’ te kunnen aanmerken moeten zij volgens het EU-Hof daarom voldoen aan de voorwaarden die zijn neergelegd in de twee hierboven genoemde bepalingen van verordening 883/2004.
In de eerste plaats de voorwaarde dat op de persoon ‘de wetgeving van een lidstaat’ van toepassing is. Het EU-Hof oordeelt dat een persoon die een ouderdomspensioen ontvangt onder de wetgeving van een lidstaat valt. Het gaat namelijk om de wetgeving van de lidstaat die zijn pensioen uitkeert (in deze zaak Nederland).
In de tweede plaats de voorwaarde dat de zorgverstrekkingen (behandelingen) behoren tot de in titel III, hoofdstukken 1 en 3 van verordening 883/2004 bedoelde takken van sociale zekerheid. De in deze zaak relevante zorgverstrekkingen vallen onder titel III, hoofdstuk 1 van de verordening, dat onder meer betrekking heeft op verstrekkingen voor de vergoeding van medische zorg (‘prestaties bij ziekte)’.
In de derde plaats de voorwaarde dat de persoon voldoet aan de door de wetgeving van de bevoegde lidstaat gestelde voorwaarden voor het recht op vergoeding van medische zorg (‘prestaties’). Volgens het EU-Hof staat vast dat Nederland de bevoegde lidstaat is. Op grond van het Nederlandse recht bestaat er een recht op vergoeding van medische zorg indien voldaan is aan een aantal voorwaarden die in essentie overeenkomen met de voorwaarden van artikel 24 van verordening 883/2004. Het Nederlandse recht stelt niet als voorwaarde dat de persoon aangesloten moet zijn bij het Nederlandse stelsel van ziektekostenverzekering.
Het EU-Hof oordeelt op grond van het voorgaande dat een gepensioneerde die uit een andere lidstaat (Nederland) dan de woonlidstaat (België) pensioen ontvangt kan worden aangemerkt als ‘verzekerde’’ in de zin van artikel 3, lid 1, onder, sub i van richtlijn 2011/24, waardoor de rechten uit die richtlijn van toepassing zijn op die gepensioneerde. Het maakt daarbij niet uit dat die gepensioneerde niet beschikt over een verplichte ziektekostenverzekering in de lidstaat die het pensioen uitkeert (Nederland).
Aangezien een dergelijke gepensioneerde kan worden aangemerkt als verzekerde kan die persoon volgens het EU-Hof aanspraak maken op vergoeding van de kosten van de medische zorg die hij in een derde lidstaat (Duitsland) heeft ontvangen. Nederland heeft volgens het EU-Hof namelijk geen gebruik gemaakt van de in artikel 8 van de EU-Patiëntenrichtlijn geboden mogelijkheid om een stelsel van voorafgaande toestemming voor de vergoeding van de kosten van grensoverschrijdende gezondheidszorg in te voeren.
Meer informatie:
